关于印发《湖南省医院评审实施细则》的通知

HNPR-2012-23003

湘卫医发〔2012〕28号

湖南省卫生厅关于

印发《湖南省医院评审实施细则》的通知

各市州卫生局，省部直各医疗卫生单位：

为进一步深化公立医院改革，加强医院内涵建设，提高医院运行效率与水平，规范医院评审评价工作，保证医院评审的公开、公平、公正，根据《医疗机构管理条例》和卫生部《医院评审暂行办法》，我们组织制定了《湖南省医院评审实施细则》，现印发给你们，请遵照执行。执行过程中相关意见和建议请及时反馈至我厅医政处。联系人：李世忠，联系电话：0731—84822205。

二O一二年四月十九日

湖南省医院评审实施细则

第一章 总 则

第一条 为进一步强化卫生行业管理，提升医院的科学化、规范化管理水平，促进医院内涵建设，提高医疗服务质量、管理水平与服务效率，逐步建立医院行业评审评价制度，统筹利用全社会医疗卫生资源，充分发挥医疗服务体系整体功能，依据《医疗机构管理条例》、卫生部《医院评审暂行办法》，制定本实施细则。

第二条 本省辖区内的各级各类医院（含社会资本、企事业单位举办的医院）均应当按照本细则要求申报评审，并取得相应的等级。

第三条 医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心，实现对医院科学化、规范化、标准化分级管理的目标。

第四条 省卫生厅根据卫生部颁布的各级各类医院评审标准与实施细则，结合我省医疗卫生工作重点与医院管理实际，制定我省医院评审考评办法。

第五条 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。

周期性评审是指按照省卫生厅明确的评审权限，在评审期满时对医院进行的综合评审。不定期重点检查是指各级卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。

第二章 评审组织

第六条 省卫生厅成立湖南省医院评审工作领导小组，由厅主要领导任组长，分管副厅长任副组长，厅办公室、规财、政法、农卫、妇社、医政、人事等相关处室（单位）负责同志为成员，负责全省医院评审工作的领导、组织及监督管理，领导小组办公室设省卫生厅医政处。

第七条 各市州、县市区卫生行政部门成立本地区医院评审工作领导小组，负责本辖区的医院评审工作。领导小组组长由卫生行政部门的主要负责同志担任。

第八条 省卫生厅负责三级医院、二级专科医院（不含妇幼保健机构）、中外合资合作或外资独资医院的评审；市州卫生行政部门负责二级综合医院、二级妇幼保健机构、一级专科医院的评审；县级卫生行政部门负责一级综合医院的评审。

第九条 上级卫生行政部门负有对下级卫生行政部门的评审工作监督、检查与指导的职责。省卫生厅可以根据具体情况，调整医院评审的权限，复核评审指标，撤消下级卫生行政部门的评审结论。

第十条 省卫生厅成立湖南省医院评审委员会，委员会作为省级评审组织，由卫生管理、临床医疗、护理、医技、临床药学、保健康复、质控、财务统计、信息等方面的人员与专家组成。各级卫生行政部门要组建相应的评审组织，在各级卫生行政部门与医院评审工作领导小组的领导下，具体负责：

（一）受卫生行政部门的委托，拟订年度评审工作计划；

（二）按照卫生行政部门的安排，拟订评审工作方案；

（三）负责评审的技术性工作，提出评审结论建议；

（四）受卫生行政部门委托具体负责评审专家库的管理与专家工作考核；

（五）受卫生行政部门委托培训评审专家；

（六）完成卫生行政部门和医院评审工作领导小组交办的其他任务。

第十一条 省卫生厅根据卫生部《医院评审专家库管理办法》的规定，组建由卫生行政部门、行业学（协）会、医疗保险机构、社会评估机构、医疗机构等方面的专家和群众代表组成的评审专家库。各市州卫生行政部门可根据本地情况组建评审专家库，专家名单报省卫生厅审查备案，各县市区原则上不再设立评审专家组织。

第十二条 按照分级管理的原则，评审专家由省、市卫生行政部门选聘，聘期为4年。评审专家应当按照规定参加卫生行政部门和评审组织举办的培训，经省卫生厅考核合格，取得《湖南省医院评审专家培训合格证》后方可参加评审工作。

第十三条 各级卫生行政部门应当建立健全工作制度湖南省卫生厅网站，包括评审工作流程、专家工作制度和回避制度等，加强对评审工作的管理，确保评审质量。

第三章 评审申报

第十四条 医院评审周期为4年。

第十五条 各市州卫生行政部门应当制订年度评审计划，并在每年12月31日前将下年度评审计划报省卫生厅备案。评审计划应包括以下内容：

（一）年度参加评审的医院名册；

（二）年度评审工作的时间安排；

（三）年度评审重点和组织实施方案；

（四）省卫生厅规定的其他内容。

第十六条 新建、变更执业的医院在执业许可运行期满或医院等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：

（一）医院评审申请书；

（二）医院自评报告；

（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；

（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；

（五）医院委托第三方组织的患者满意度调查报告；

（六）省卫生厅规定提交的其他材料。

医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。

第十七条 卫生行政部门对医院提交的申请材料进行审核后，应当根据下列情况分别作出处理：

（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在5个工作日内书面一次告知需要补正的材料及提交期限，逾期不告知，自收到材料之日起视为受理；医院在规定提交期限逾期不补正或者补正不完全的，视为不予受理，不予受理的医院在年度内不得再申请评审。

（二）申请材料齐全且符合要求的，或者医院按照卫生行政部门的书面告知进行补正后符合要求的，应当在10个工作日内书面告知予以受理。

（三）对因新建、变更执业的医院执业许可运行期未满或不属本行政机关评审权限的，应在5个工作日内书面通知其原因，并告知申请时间或申请机关。

第十八条 卫生行政部门在受理评审申请后，应当在20个工作日内向医院发出受理评审通知，明确评审时间和日程安排。

第十九条 医院在规定期限内没有申请评审的，卫生行政部门应当要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请，在本年度内不再受理评审申请。

第二十条 新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。

医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。

医院床位（牙椅）、执业地点发生变更的，应当在变更后1年内按照变更后的内容申请评审，评审内容可以根据变更项目适当调整，但应在实施评审前1个月报省卫生厅同意后方可实施。

第四章 评审实施

第二十一条 卫生行政部门对医院发出评审受理通知后，应当于5个工作日内通知同级评审组织。

评审组织应当按照卫生行政部门的通知要求，制订评审工作方案，在同级纪检监察机构的监督下，由卫生行政部门从医院评审专家库中随机抽取专家组建评审小组，在规定时间内完成评审工作。市州级评审小组的专家组成中至少应有三分一专家从省级医院评审专家库中抽取。

县市区卫生行政部门组织医院评审的评审小组专家成员从市州级评审专家库中抽取。

第二十二条 评审专家与被评审医院有利害关系，可能影响评审公正性的，被评医院或评审专家可提出回避申请，评审组织应报请卫生行政部门同意后予以更换。

第二十三条 医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。

第二十四条 书面评价的内容和项目包括：

（一）评审申请材料；

（二）不定期重点评价结果及整改情况报告；

（三）接受市级及以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；

（四）接受市级及以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制机构检查评价结果及整改情况；

（五）医院不良执业行为考评记录；

（六）医院年度财务审计报告；

（七）省卫生厅规定的其他内容和项目。

第二十五条 医疗信息统计评价的内容和项目包括：

（一）评审周期内各年度出院患者病案首页等诊疗信息；

（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；

（三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；

（四）省卫生厅规定的其他内容和项目。

第二十六条 现场评价的主要内容包括：

（一）医院基本标准符合情况；

（二）医院评审标准符合情况；

（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；

（四）与公立医院改革相关工作开展情况；

（五）卫生行政部门部署重点工作的开展情况；

（六）省卫生厅规定的其他内容。

第二十七条 社会评价的主要内容和项目包括：

（一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；

（二）卫生行政部门开展或者委托第三方调查机构开展的患者满意度调查结果；

（三）省卫生厅规定的其他内容和项目。

第二十八条 评审小组应当在评审结束后5个工作日内，完成评审报告，评审专家签字后提交给评审组织，经评审组织审核同意后，上报卫生行政部门。

评审工作报告应当包括：

（一）评审工作概况；

（二）书面评价、医疗信息统计评价、现场评价及社会评价结果；

（三）被评审医院的指标评价结果及比例；

（四）评审结论建议；

（五）被评审医院存在的主要问题、整改意见及期限；

（六）应当说明的其他问题；

（七）省卫生厅规定的其他内容。

第二十九条 评审组织应加强对评审工作的监督检查与质量控制，认为评审中出现有违反评审程序与规定，评审专家工作不认真而导致评审结果有可能不公正、不客观的情形时，可要求评审小组对某些内容进行重新审议或者评审。具体程序由省卫生厅另行规定。

第三十条 评审工作有关的各种原始材料由评审组织存档保存至少4年。

第三十一条 卫生行政部门在收到评审工作报告后，应当在30个工作日内作出评审结论。

评审结论正式发布前，卫生行政部门应以卫生行政部门公开网站或其他适当方式对社会公示，公示期为7天。公示结果不影响评审结论的，卫生行政部门书面通知被评审医院、评审组织和有关部门，同时报送上级卫生行政部门备案。

第三十二条 评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院的管理、专科技术水平等进行不定期重点评价，重点评价的标准项目应不少于周期性评审标准项目的30%。

不定期重点评价的具体内容与办法由省卫生厅另行制订。

第五章 评审结论

第三十三条 各级各类医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。

第三十四条 甲等、乙等医院，由省卫生厅发给卫生部统一格式的等级证书及标识。

等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，医院不得继续使用该等级证书。医院的等级标识必须与等级证书相符。

第三十五条 卫生行政部门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3～6个月的整改期。

第三十六条 医院应当于整改期满后5个工作日内向卫生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或不合格，评审结论报上级卫生行政部门备案。

医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。

再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别。

第三十七条 卫生行政部门作出不合格评审结论前，应当告知医院有要求申诉的权利；医院在被告知之日起5个工作日内可以向作出评审结论的卫生行政部门提出听证申请或向上级卫生行政部门提出申诉，卫生行政部门应当在15个工作日内组织听证。

卫生行政部门应当结合听证情况湖南省卫生厅网站，作出有关评审结论的决定。

第三十八条 卫生行政部门在作出不合格评审结论时，应当书面说明依据，并书面告知医院享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

第三十九条 卫生行政部门应当将医院评审结论在卫生行政部门公开网站或其他方式在辖区内公布。

第四十条 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，一年内未申请提前评审，评审结论自下年度起自动失效：

（一）因医院执业地点、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的；

（二）医院所有制形式、服务方式、诊疗科目在变更注册后向有评审权的卫生行政部门报告，卫生行政部门要求提前申报评审的；

（三）省卫生厅规定的其他情形。

第六章 监督管理

第四十一条 卫生行政部门应当制订对评审组织、评审专家、评审工作人员的监督管理办法，建立评审回避、评审程序、评审纪律等方面的管理制度，加强对医院评审工作的监督、检查和指导，做到公正、公平评审，确保评审结论的公信力。

第四十二条 卫生行政部门及其工作人员违反规定，干预正常评审工作的，卫生行政部门、评审组织应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第四十三条 评审组织及其工作人员、评审专家违反规定，干预或影响正常评审工作的，卫生行政部门、评审组织应当及时纠正；后果严重的，应当取消其参与评审工作资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

第四十四条 医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：

（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；

（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；

（三）评审中发生重大医疗安全事故，或社会影响恶劣的事件；

（四）省卫生厅规定的其他情形。

第四十五条 医院在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：

（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；

（二）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；

（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；

（四）存在医院评审标准中规定的“一票否决”情况的；

（五）省卫生厅规定的其他情形。

第四十六条 医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：

（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；

（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；

（三）拒不配合评审工作和不定期重点检查的；

（四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支援任务的；

（五）未按照第四十条的规定，提前申请评审的；

（六）省卫生厅规定的其他情形。

第四十七条 医院评审结论为不合格的，卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政处分。

第四十八条 卫生行政部门应当在每年1月30日前将上一年度评审的医院名单、评价结论、评审工作总结报送上级卫生行政部门。

第七章 附 则

第四十九条 本实施细则由省卫生厅负责解释。

第五十条 中医医院（含中西医结合医院、民族医院）的医院评审工作按照省中医药管理局的相关规定与部署执行。

抄送：卫生部。

湖南省卫生厅办公室 2012年4月19日印发

（共印 份）